【健康科普】阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压

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【健康科普】阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压

作者：鲁燕日期: 2023-09-13

目前中国成人中阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者有1.76亿，轻、中、重度OSA患者中高血压患病率分别达59%、62%和67%。高血压患者中30%∽50%合并OSA，在难治性高血压中OSA的患病率高达70%∽85%。阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的发病率高且危害大，今天让我们一起了解一下这种疾病。
一、该类疾病的概述。
1.相关定义。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)：是睡眠过程中上气道反复完全和/或不完全阻塞引起呼吸暂停和/或低通气的睡眠呼吸紊乱疾病，主要特征为间歇性夜间低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱。大量研究显示，OSA可引起和/或加重血压升高,与高血压的发生发展密切相关。
OSA可先于血压升高，血压升高也可先于OSA,临床上并未予以明确区分，人们将与OSA关联的高血压统称为“OSA相关性高血压”。
2.临床特点。OSA相关性高血压患者其血压有以下特点：
①血压昼夜节律异常。24h动态血压可呈型非勺型、反勺型和超勺型。
②血压变异性增加。
③约30% OSA患者可表现为隐匿性高血压，可行24h动态血压监测明确。
④多为难治性高血压，单纯药物降压效果差。
3.OSA相关性高血压高危人群识别。
(1)具有OSA症状和体征的高血压患者，包括：
①症状：睡眠时打鼾、呼吸暂停、日间困倦乏力、失眠、认知功能下降或记忆力减退、注意力不集中、焦虑抑郁，甚至性格改变、行为异常。
②体征：肥胖，上气道解剖异常（如下颌后缩、鼻道畸形、II度以上扁桃体肥大等）。

(2)难治性高血压或血压节律呈非勺型或反为型改变的高血压患者。
(3)高血压合并以下临床情况:夜间反复发作难以控制的心绞痛；复发性心房颤动；夜间难以纠正的缓慢性和/或快速性心律失常；顽固性充血性心力衰竭；糖尿病及胰岛素抵抗；不明原因的肺动脉高压；不明原因的夜间憋醒或夜间发作性疾病(如夜间惊恐发作、哮喘)；合并脑卒中；合并焦虑抑郁。
二、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗。
1. 改变生活方式。
①减重：建议超重/肥胖者通过生活方式干预(主要包含营养、运动、认知和行为方式干预等)将体重指数控制在24kg/m²以下,生活方式干预效果不佳时，经评估有明显胰岛素抵抗，或其他相关代谢异常可考虑用药。
② 戒烟戒酒：吸烟增加罹患睡眠呼吸障碍的风险，且与吸烟量呈正相关。酒精摄入可能加重肥胖OSA患者的病情。
③限制钠盐：建议钠盐摄入每天≤6g，食用含钾和蛋白质丰富的食物。
④改善睡眠习惯：给予睡眠卫生教育及认知行为治疗(如刺激控制疗法、睡眠疗法及放松疗法)。对于体位相关性OSA患者，睡眠体位应限制在侧位。合并失眠的患者可辅助失眠认知行为治疗。
⑤定期有氧运动：运动可以独立于减肥改善OSA，定期的有氧运动可将OSA严重程度降低24%∽34%。
2.OSA相关治疗。
当患者首次寻求OSA评估时，解决OSA症状的动机最大。治疗包括：
①气道正压通气（PAP），如持续气道正压通气（CPAP）、自动滴定式气道正压通气(APAP)、双平气道正压通气( BPAP)；
②口腔矫治器；
③上气道手术；
④上气道肌肉力量训练；
⑤舌下神经刺激等。
其中PAP治疗可改善心血管疾病进展及预后和OSA患者的睡眠质量和日间嗜睡症状。但PAP治疗前给予充分有效的教育和训练，一般是在医院开始，由训练有素的工作人员进行PAP治疗初始训练、试验治疗和监控随访，这对患者长期治疗依从性至关重要。
3. 降压药治疗。
目前关于各类抗高血压药物对OSA患者降压疗效和有效性的报道比较有限，多来自于小规模人群研究。
4.其他药物治疗。
目前并无可以有效治疗OSA的药物，但在使用无创通气治疗的同时，联合改善睡眠的药物有助于提高应用无创呼吸机的顺应性。
5.合并症及并发症治疗
①合并甲状腺功能减退：CPAP治疗和甲状腺素替代治疗可改善甲状腺功能，同时也减轻OSA的临床症状。
②合并焦虑抑郁障碍：首先进行积极的心理疏导，如病情需要，在佩戴CPAP和/或下颌前移矫治器治疗的基础上使用抗焦虑抑郁的药物，但不推荐苯二氮䓬类药物。
③合并原发性醛固酮过多症：针对PA的外科手术和药物治疗均可降低血压水平，也减少的OSA发生。一些研究也观察到CPAP治疗可降低中重度OSA患者的醛固酮水平和夜间血压水平。
④合并慢性肾脏病：CPAP治疗在一定程度上具有降血压、改善肾功能、减缓CKD进展的作用。
⑤合并糖尿病：生活方式干预、减重联合CPAP治疗可改善患者的血压、血糖及胰岛素抵抗。
⑥合并脑卒中：CPAP治疗能促进脑卒中康复减少脑卒中复发，改善认知功能，降低死亡风险。然而CPAP对脑卒中二级预防的益处尚缺乏高水平的证据支持。
⑦合并心力衰竭：卡维地洛和ACEI可以改善心输出量,改善OSA的症状。利尿剂(螺内酯、呋塞米)可有效降低OSA的严重程度。CPAP治疗有助于改善心力衰竭患者的OSA症状及其左室射血分数和生活质量,减少心力衰竭患者的再住院率及死亡率,但使用期间须严格调节CPAP治疗压力。
三、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的随访。
1.高血压治疗后随访。
建议患者监测家庭血压、动态血压，根据血压水平及时调整降压方案。对于合并心律失常的患者，动态心电图与多导联睡眠监测（PSG）联合监测有助于评估呼吸事件与心律失常的关系。
2.OSA治疗后的随访
①PAP治疗随访：PAP治疗效果良好的表现为—睡眠期间鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧，血氧饱和度正常;白天嗜睡改善或消失。OSA患者治疗效果与PAP治疗依从性关系密切。因此，PAP治疗开始后应及时进行随访，一般治疗第1周、第1月应进行严密的随访。主要询问患者症状有无改善，治疗过程中有无不适，面罩有无漏气、是否仍存在鼾声等情况。
对于PAP常见不良反应，如鼻面罩压迫、漏气、鼻部症状、张口呼吸等应及时处理，必要时给予心理疏导。对于压力不耐受者，需重新评估患者人机连接界面及工作模式。PAP治疗6个月和1年后建议患者复查PSG。
②口腔矫正器的随访：有无牙齿移位以及颞颌关节和咬合功能的改变。
③外科手术的随访：治疗后定期复查PSG，对于治疗效果不佳或远期复发的患者，可进行PAP、口腔矫治器等治疗。