高血压是多种心血管疾病、脑血管疾病的重要病因和风险因素，已成为我国40岁以上人群总死亡的首位危险因素。大部分高血压患者（占高血压发病率的80%∽90％）为病因不明的原发性高血压(Essential Hypertension，EH)。但仍有10%∽20%的高血压患者为继发性高血压(Secondary Hypertension，SH)，SH是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。其中原发性醛固酮增多症是继发性高血压中最常见的疾病之一。
一、该类疾病的概述。
1.肾上腺：位于两侧肾脏的上方，左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形，是人体相当重要的内分泌器官，可以分泌很多激素。肾上腺激素分泌异常增多可引起很多疾病，如高血压、糖尿病、低血钾、头痛、心悸、体重下降、满月脸、水牛背、向心性肥胖、女性多毛或月经紊乱等。
2.原发性醛固酮增多症（简称原醛症，primary aldosteronism，PA）：是指肾上腺皮质病变导致醛固酮自主分泌增多，以高血压、血浆醛固酮水平升高及肾素受抑制为主要特征，低钾血症并不是PA诊断的必备条件。
PA中特发性醛固酮增多症（IHA）和醛固酮瘤（APA）是其最主要的亚型，分别占60%和35%，其他少见类型包括原发性肾上腺皮质增生（PAH）、家族性醛固酮增多症（FH）、分泌醛固酮的肾上腺皮质癌及异位醛固酮分泌瘤/癌。
二、原发性醛固酮增多症的特点与筛查指征
1.PA是最常见的内分泌性高血压，在高血压患者中识别PA患者非常重要，其具有以下特点：
（1）患病率高：PA是继发性高血压最常见的类型。有研究表明，PA在轻中度高血压中约占5%∽15%，难治性高血压中约占20%。
（2）危害性大：与年龄、性别和血压水平相匹配的原发性高血压患者相比，PA患者的心血管事件及肾脏损害发生率和死亡率高2∽3倍，而且事件发生更早，同时糖尿病、代谢综合征的风险也显著增高。
（3）有可能治愈：PA有特殊的治疗方法，即手术治疗或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，并可能治愈。
因此，应提高各科医生对PA的认识，重视在高血压患者中筛查PA，以使PA患者能够得到及时诊断和规范治疗。有专家建议对所有高血压患者至少进行一次PA筛查。
2.高血压患者存在以下情况时需筛查PA：
（1）难治性高血压，血压持续＞150/100mmHg；
（2）伴有自发性或利尿剂引起的低钾血症；
（3）合并肾上腺意外瘤；
（4）有＜40岁早发性高血压家族史、脑血管意外家族史；
（5）有原醛症家族史的一级亲属；
（6）合并睡眠呼吸暂停综合征；
（7）合并不明原因房颤。
三、原发性醛固酮增多症的诊断与治疗
1.PA的诊断流程：包括高危人群的筛查、确诊和分型诊断3个步骤。
（1）筛查 血浆醛固酮与肾素比值（ARR）是最敏感和可靠的筛查PA的方法，指南建议血浆醛固酮（PAC，ng/dl）/肾素活性（PRA，ng/ml/h）＞30或PAC（ng/dl）/肾素浓度（PRC，mU/L）＞3.7作为筛查的切点。
筛查PA前的准备：①尽量将血钾水平纠正至正常范围；②维持正常钠盐摄入（24h尿钠100∽150mmol）；③停用对ARR影响较大药物，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）等停用2周以上，而利尿剂需要停用至少4周；④可选用对ARR影响较小的抗高血压药物，如维拉帕米缓释片、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。若无法停用影响ARR的药物，判断筛查结果时需将药物的影响考虑在内。
（2）确诊 ARR筛查阳性患者需进一步行确诊试验以明确诊断，目前国内最常用的确诊PA的方法是卡托普利试验和生理盐水试验，两者的诊断效率相似。指南建议卡托普利试验后PAC＞11ng/dl、生理盐水试验后PAC＞10ng/dl作为确诊PA的切点。近年有研究建议卡托普利试验后ARR＞44（PAC/PRA）或＞5.7（PAC/PRC）作为确诊PA的切点，生理盐水试验后PAC＞6.8ng/dl（卧位）或＞6ng/dl（坐位）为确诊PA的切点。
（3）分型诊断 对于治疗方法的选择非常重要，需结合生化指标、肾上腺CT和必要时双侧肾上腺静脉采血（AVS）的结果综合考虑。
AVS目前仍是PA分型诊断的金标准，在确诊PA且有手术指征和意愿的患者中进行该项检查，其区别单侧或双侧肾上腺病变的敏感性为95%，特异性达100%。对于年龄＜35岁、自发性低钾血症、PAC＞30ng/dl、肾上腺CT显示单侧腺瘤（＜2cm）且对侧肾上腺正常的患者，可以直接手术而不需要行AVS。
2.PA的治疗：有手术和药物两种方法,治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。而特醛症及GRA（遗传性染色体异常）首选药物治疗。对于药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。
（1）手术治疗
推荐：确诊醛固酮瘤或 PAH 患者行腹腔镜下单侧肾上腺切除术，如果患者存在手术禁忌证或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗。
（2）药物治疗
推荐：特醛症首选药物治疗。建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。推荐 GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。
①安体舒通：是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为20mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂100mg/d 。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量。注意事项：安体舒通导致的男性乳房发育呈明显剂量相关性，必要时可同时加用氨苯蝶啶、阿米洛利等减少安体舒通剂量，以减轻其不良反应；为避免高钾血症的发生，肾功能不全慢性肾脏病（CKD）3期［肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min/1.73m2］患者慎用，肾功能不全4期及4期以上禁止服用［GFR＜30ml/min/1.73m2]。
②依普利酮:是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。研究报道，特醛症患者长期使用依普利酮可在有效控制血压的同时，尽可能避免诸如男性乳房发育等不良反应。依普利酮起始剂量25mg/d ，由于其半衰期短，建议1日给药2次。注意事项：肾功能不全CKD3期[GFR＜60 ml/min/1.73m2］患者慎用，肾功能不全4期及4期以上禁止服用［GFR＜30 ml/min/1.73m2]。
③糖皮质激素：主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用，建议服用长效或中效糖皮质激素，地塞米松起始剂量为0.125∽0.25mg/d ；泼尼松起始剂量为2.5∽5mg/d,两种药物均在睡前服用。注意事项：过量糖皮质激素治疗会导致医源性库欣综合征，影响儿童生长发育，建议使用最少剂量糖皮质激素使患者血压或血钾维持在正常范围，如血压控制不佳，可联合使用醛固酮受体拮抗剂。
④其他降压药物：醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠钾交换，对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、氨苯喋啶等对原醛症都有一定治疗效果，作为保钾利尿剂，能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状，而不存在安体舒通所致的激素相关性不良反应，但由于其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药。
ACEI、ARB可能对部分血管紧张素Ⅱ敏感的特醛症有一定治疗效果，而 CCB主要用于降低血压，对醛固酮分泌并无明显抑制作用。如患者单用安体舒通治疗血压控制不佳时，可联合使用多种不同作用机制的降压药。
